Klacht anoniem indienen. U ontvang geen reactie, maar uw klacht wordt ter lering en/of verbetering aan ons management voorgesteld.

Klacht op naam indienen. Indien gewenst ontvangt u een reactie.

Klacht namens een cliënt indienen met expliciete toestemming van de desbetreffende cliënt.

Ja, ik heb toestemming van mijn cliënt om een klacht in te dienen

Beschrijf uw klacht

Datum gebeurtenis

Tegen wie is de klacht gericht?

Wat wenst u met uw klacht te bereiken?

Uw persoonlijke gegevens (als zijnde woordvoerder)

Uw persoonlijke gegevens

Titel (optioneel)

Voorletters

Tussenvoegsel (optioneel)

Achternaam

Geboortedatum

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Ik wens geen reactie op mijn klacht. Uw klacht zal worden opgevolgd en ter lering bij de desbetreffende persoon of manager worden neergelegd.

Ik ontvang graag binnen 5 werkdagen een reactie op mijn klacht.

Ja, u mag mijn medisch dossier inzien wanneer dat nodig is voor de afhandeling van de klacht.

Nee, u mag mijn medisch dossier niet inzien.

Ja, u mag het medisch dossier van de cliënt inzien wanneer dat nodig is voor de afhandeling van de klacht.

Nee, u mag het medisch dossier van de cliënt niet inzien.

Privacyverklaring

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring van Praktijk voor Parodontologie en Implantologie en ga hiermee akkoord.

Klachtenprotocol